👨⚕️ 執筆者プロフィール 臨床工学技士（国家資格）｜登録年：平成15年（2003年）｜登録番号：16,000番台 透析専従歴20年以上・担当症例1万件以上｜北海道内急性期病院 透析室・急性期血液浄化担当
公開日：2026年6月 ｜ 最終更新日：2026年6月
📌 信頼性について 本記事は、公益社団法人 日本臨床工学技士会（JACE）が2026年4月に公表した「臨床工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針 改訂第2版」の内容と、PubMed収載の査読済み論文に基づき、現役臨床工学技士（透析専従20年以上）が執筆しています。
✅ この記事でわかること
- なぜ2026年に指針が改訂されたのか（法改正の背景）
- 初版（2016年）からの主要な変更点
- エコーガイド下穿刺の感染対策 新基準
- STSスコア・HVSIによるシャント機能不全の早期検出
- AVF血流量・抵抗指数のカットオフ値
- 閉鎖式プラグ推奨の根拠と臨床的意義
- 臨床工学技士（CE）の視点から見た実践上のポイント
はじめに
2024年末時点で約33万7千人（日本透析医学会統計調査）が維持透析を受けている日本において、バスキュラーアクセス（VA）の管理は透析医療の根幹をなす業務です。そのVA管理の現場指針である「臨床工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針」が、初版公表から10年を経た2026年4月、改訂第2版として日本臨床工学技士会（JACE）より公表されました。
改訂の最大の背景は2021年10月の臨床工学技士法改正です。「表在化された動脈もしくは表在静脈への接続・除去」が明文化されるなど、CEの業務範囲が正式に拡大されました。現場でVA穿刺を担うCEにとって、この改訂第2版は「読んでおくべき必須文書」と言えます。
本記事では、改訂第2版の主要ポイントを現役CEの視点で整理します。
📄 参照文献・ガイドライン
| # | 文献 | PMID / 出典 |
|---|---|---|
| 1 | JACE「臨床工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針 改訂第2版」(2026年4月) | 公式PDF |
| 2 | Chen S, et al. Handheld US-guided cannulation of difficult HD arteriovenous access: RCT. Hemodial Int2023;27:21-27. | PMID 36281908 |
| 3 | Schoch M, et al. POCUS-guided cannulation vs standard cannulation in HD: crossover pilot. J Vasc Access 2022;24:1140-1149. | PMID 35081832 |
| 4 | Wu CK, et al. Integrating VA surveillance with clinical monitoring for stenosis prediction. J Nephrol2024;37:461-470. | PMID 37980698 |
| 5 | Mimoz O, et al. CHG-alcohol vs povidone iodine-alcohol for catheter infection prevention (CLEAN trial). Lancet 2015;386:2069-2077. | PMID 26388532 |
| 6 | Betjes MGH. Prevention of CRBSI in hemodialysis patients. Nat Rev Nephrol 2011;7:257-265. | PMID 21423251 |
| 7 | Iglesias R, et al. Ultrasound guided cannulation of dialysis access. J Vasc Access 2021;22(S1):106-112. | PMID 34590502 |
1. 改訂の背景：臨床工学技士法改正とタスク・シフト
法改正の要点
2021年10月1日施行の改正臨床工学技士法により、「表在化された動脈もしくは表在静脈への接続・除去」が CE の業務として法令上明文化されました（厚生労働省医政局長通知 医政発0930第16号）。
改正前は「生命維持管理装置の操作・保守点検」が業務の中心でしたが、改正後はシャントへの直接穿刺・抜針が法的に認められた業務として位置づけられています。この変更は、2010年代から続くタスク・シフト/シェア推進の流れを受けたものです（医政発0930第16号・令和3年9月30日 厚生労働省医政局長通知）。
| 項目 | 改正前（2021年9月以前） | 改正後（2021年10月以降） |
|---|---|---|
| VA穿刺 | 法的根拠が曖昧 | 明文化（医政発0930第16号） |
| 業務範囲 | 生命維持管理装置の操作 | 表在化動静脈への接続・除去を追加 |
| 指針の必要性 | 学会自主基準 | 法的業務を裏付ける根拠として重要性増加 |
💬 臨床工学技士の視点
改正以前から現場でシャント穿刺を担ってきたCEは多いですが、「法律上の根拠があいまいなまま実施してきた」という状況でした。今回の法改正と指針改訂により、「何を根拠にやっているのか」を患者・他職種・管理者に明示できるようになったことは、現場の立場を強化する意味で大きいと感じています。
2. 指針の基本構成と初版との違い
改訂第2版の構成（全6章）
| 章 | タイトル |
|---|---|
| Ⅰ | 総論 |
| Ⅱ | 穿刺業務 |
| Ⅲ | VA機能不全の検出 |
| Ⅳ | 教育と研修 |
| Ⅴ | 他職種との連携 |
| Ⅵ | 災害時VA管理 |
初版（2016年）からの主な変更点
| 変更領域 | 初版（2016年） | 改訂第2版（2026年） |
|---|---|---|
| 法的根拠 | 記載なし | 医政発0930第16号を明示 |
| エコーガイド下穿刺の感染対策 | 詳細規定なし | プローブカバー必須・専用ドレッシング材使用を明記 |
| シャント評価指標 | 臨床的観察中心 | STSスコア・HVSIを新規導入 |
| 血流量カットオフ（AVF） | 記載なし | 上腕動脈FV 500mL/min・RI 0.6を明示 |
| カテーテルキャップ | 特定なし | 閉鎖式プラグ推奨に変更 |
| CHG濃度 | 0.5%超を推奨（上限不明示） | 1.0%に統一（六訂版準拠） |
| 災害時対応 | なし | 新章として追加 |
3. エコーガイド下穿刺の感染対策：新基準の実践
改訂の要点
改訂第2版で最も具体的な変更が加えられた領域の一つが、エコーガイド下穿刺における感染対策です。
新規追加事項
- 穿刺用エコープローブにはエコー穿刺用固定ドレッシング材を使用すること
- プローブは毎回の穿刺ごとに感染対策を徹底すること
- 使い捨てプローブカバーまたは専用ドレッシング材の使用を推奨
国際的エビデンスとの整合性
PubMedで収載されたRCT（Chen S et al., Hemodial Int 2023、PMID 36281908）では、超音波ガイド下穿刺が困難なAVF・AVGの穿刺成功率を従来法72.0%からUS群96%へ向上させることが示されています。一方で、プローブを介した感染リスクが臨床的に問題視されており、本改訂の感染対策強化はこの背景と整合します。
また、Iglesias R et al.（J Vasc Access 2021、PMID 34590502）は「USガイド下穿刺は技術・感染対策双方において特化した長期トレーニングが不可欠」と論じており、スキルと感染管理を一体化した本改訂の方向性を支持しています。
| 論文 | N | 主要結果 |
|---|---|---|
| Chen S et al. 2023（RCT） | 50名 | US群穿刺成功率96% vs 従来法72%（p=0.049）、痛みスコアも有意に低下 |
| Schoch M et al. 2022（RCT） | 11名/7名 | POCUS群は時間が延長するが看護師の自信・技術は向上 |
💬 臨床工学技士の視点
当院でも超音波ガイドを使用する際のプローブ汚染には神経を使っています。プローブカバーなしでゲルのみ使用するスタイルは感染管理上グレーゾーンでしたが、本改訂で「ドレッシング材使用」が明記されたことで、院内の感染対策ルールと指針の整合性が取れるようになりました。
👨⚕️ 実体験から
難穿刺症例にエコーを使い始めた当初は「本当に穿刺できるのか」という半信半疑の場面が多かったですが、in-plane法でのリアルタイムガイドに慣れると、それ以前の「感覚だけに頼る穿刺」の危うさを改めて感じます。観察した範囲では、エコー使用により「初回成功率」が体感的に上昇している印象があります。
個人的な経験として、エコーガイド下穿刺の技術を習得して以降、エコー使用時の穿刺ミスは経験していません。また、他スタッフが穿刺に難渋した症例をエコーガイドで修正・救済する場面も多く経験しています。「エコーは補助ツール」という位置づけではなく、習熟すれば難穿刺例における第一選択になりうると考えています。
当院のエコーガイド下穿刺の感染対策手順は以下の通りです。①プローブに滅菌カテリーブ（固定ドレッシング材）を貼付、②カテリーブ表面にイソジンを塗布して完全乾燥後に穿刺、③使用後はカテリーブを剥がし、プローブ本体はメーカー指定の消毒薬で清拭。この手順は改訂第2版の「清潔なカバーで血液曝露を予防し、使用後はプローブをメーカー指定薬で消毒する」という要件を満たしており、材質適合の問題も生じません。ゼリーを使用しなくてもカテリーブ越しに十分な画像が得られるため、穿刺後の後片付けが簡潔になるメリットもあります。
4. VA機能不全の早期検出：STSスコア・HVSIの活用
STSスコア（Shunt Trouble Scoring）
改訂第2版で新規導入されたSTSスコアは、シャントの機能不全リスクを数値化するスコアリングシステムです。
参考の目安
- 3点以上：DSA（デジタルサブトラクション血管造影）またはPTA（経皮的血管形成術）の検討を考慮
スコアの構成項目はAVF/AVGの音・スリル・圧迫テストによる聴診所見・触診所見・穿刺困難などの臨床徴候を点数化したもので、「臨床経験に依存していた判断を標準化する」ことが目的です。なお指針では、STSはあくまで一例として紹介するものであり、各施設の適応に基づいて判断することが重要と明記されています。
💬 臨床工学技士の視点
「ベテランならわかる」「なんとなくおかしい」という感覚的な判断をスコアに落とし込む試みは、教育・チーム共有の観点で非常に重要です。ただし、スコアはあくまで判断の補助であり、スコア2点でも急変するケースがあることは現場経験から明らかです。スコアと総合的な臨床評価を組み合わせることが大前提です。
HVSI（電子聴診器によるシャント音数値化）
HVSIは電子聴診器によってシャント音を数値化し、定量的なシャント評価を可能にする技術です。従来の聴診による「経験的判断」を客観的数値に置き換える試みで、改訂第2版に新規で導入されました。
電子聴診器によるVAモニタリングは、Shahin H et al.（Kidney Int 2005、PMID 16221240）が示したように、単一技術の過信は禁物です。同研究では月次血流量モニタリングと予防的PTAを組み合わせても、フィステル開存率の改善に有意差がなかったことを報告しています。HVSIも「使えば万能」ではなく、身体所見・血流量測定との統合的評価が前提です。
5. AVF管理の数値基準：血流量・抵抗指数のカットオフ
改訂第2版が示した数値
| 指標 | カットオフ値 | 意味 |
|---|---|---|
| 上腕動脈血流量（FV） | 500 mL/min | これ以下はVA機能不全の疑い→精査検討 |
| 抵抗指数（RI） | 0.6 | これ以上は下流狭窄の可能性 |
エビデンスとの照合
PubMedに基づくと（Wu CK & Lin CH, J Nephrol 2024、PMID 37980698）、血流量閾値 ＜500 mL/min あるいは ＜400 mL/min モデルは、AVF狭窄予測精度においてほぼ同等（各91.54%の精度）であり、本改訂の500 mL/minという値はエビデンスと整合しています。
| 研究 | N | 血流量閾値 | 狭窄予測精度 |
|---|---|---|---|
| Wu & Lin 2024 | 397名（AVF 336, AVG 61） | ＜400 mL/min（AVF）＜500 mL/min（AVF） | 91.54%（ほぼ同等） |
💬 臨床工学技士の視点
上腕動脈FV 500 mL/minというカットオフは、日常業務で「どのラインを引けばよいのか」を判断する際の重要な根拠になります。これまで施設ごとに基準がばらついていた現状を考えると、全国共通の数値基準が示されたことは大きな前進です。
👨⚕️ 実体験から
FV 500 mL/min以下、RI 0.6以上の患者は現場では決して珍しくありません。こうした症例に対しては、このカットオフを「VAIVTの即時適応」と捉えるのではなく、観察頻度の強化や定期検査間隔の短縮につなげるトリガーとして活用することが重要だと考えています。
一方で、数値基準が明確化されたことでVAIVTの実施判断がつきやすくなったのは事実です。これまでは「顕著な脱血不良が出るまでVAIVTしない」という判断が施設・担当者によって行われていた場面もありました。基準の明文化により、そうした遅延介入が減り、患者にとってより早期に治療介入を受けられる環境が整うという点で、今回の改訂は患者側に有利に働くと考えています。
6. カテーテル管理：閉鎖式プラグ推奨と感染対策
閉鎖式プラグへの移行推奨
改訂第2版では、透析カテーテルの接続部保護として閉鎖式プラグ（needleless connector）の使用を推奨しています。これは開放式キャップと比較して、接続操作時の汚染リスクを低減することを目的としています。
クロルヘキシジン（CHG）濃度の統一
皮膚消毒におけるCHG濃度は1.0%を推奨（六訂版「血液透析患者における感染症の指針」準拠）。
PubMedのエビデンスからも、Mimoz O et al.（Lancet 2015、PMID 26388532）のCLEAN試験（n=2546、11施設RCT）では、CHG-アルコール消毒がポビドンヨード-アルコールと比較してカテーテル関連感染率を有意に低下させることが示されています（0.28 vs 1.77/1000カテーテル日、HR 0.15, 95% CI 0.05–0.41、p=0.0002）。
さらに、Betjes MGH（Nat Rev Nephrol 2011、PMID 21423251）のレビューは「厳格なカテーテルケアプロトコールを遵守すれば、抗菌薬軟膏等を使わずとも1000カテーテル日あたり1件未満の感染率を達成できる」と論じており、プロトコール遵守の重要性を強調しています。
| 研究 | デザイン | 主要結果 |
|---|---|---|
| Mimoz O et al. 2015（CLEAN試験） | 多施設RCT n=2546 | CHG群 0.28/1000カテーテル日 vs PVI群 1.77（p=0.0002） |
| Betjes MGH 2011（レビュー） | 系統的レビュー | 厳格なプロトコールで＜1件/1000カテーテル日は達成可能 |
💬 臨床工学技士の視点
CHG 1.0%への統一は、施設ごとの「0.5%でいいのか1.0%が必要なのか」という議論に終止符を打つ意義があります。閉鎖式プラグについては導入コストと接続操作の習熟が必要ですが、感染リスク低減の観点からは合理的な変更です。
👨⚕️ 実体験から
当院では閉鎖式プラグ発売直後からFDL（長期留置型カテーテル）・TCC（トンネル型カフ付きカテーテル）の全例で使用しています。接続口の汚染リスクが体感的に下がったと感じており、感染関連イベントの減少に寄与していると考えています。
また、こうした機器管理の改善と並行して、日常的なVA観察の積み重ねが最も重要だと現場では強く感じています。定期的なSTSスコアチェックはもちろん不可欠ですが、それ以上に毎回の透析での観察を怠らないことが大前提です。特に①除水前後のシャント音・スリルの変化の聴取、②脱血不良の有無の確認は、機器や指標に依存せず毎回行うべき基本動作です。
経験上、VAIVTにつながるシャント機能不全の約8割は、定期検査ではなく日常の透析中観察から検出されています。STSスコアやFV測定は「異常を定量化・共有するツール」ですが、最初の気づきは日々の観察眼から生まれます。
7. 他職種連携と教育・研修の位置づけ
他職種連携（第Ⅴ章）の要点
改訂第2版では、CEが単独でVA管理を完結するのではなく、医師・看護師・臨床検査技師・管理栄養士などとの多職種チームアプローチを明示しています。
- CEは穿刺・評価データの収集・報告を担う
- 異常所見はVAチーム（医師・看護師含む）へ速やかに情報共有
- 透析室だけでなく病棟・外来との情報連携体制の構築
教育・研修（第Ⅳ章）の要点
- エコーガイド下穿刺を含む穿刺技術の体系的な教育プログラムの整備
- 新規スタッフへの段階的なOJT（指導者資格の明確化）
- スキルの標準化と施設間格差の解消
👨⚕️ 実体験から
「先輩の技を見て盗む」という昔ながらの徒弟制的教育では、教育の質が指導者個人に依存しすぎます。指針に教育プログラムの整備が明記されたことで、施設として体系的な育成計画を立てやすくなりました。
8. 臨床工学技士が考えるVA管理の注意点
指針の使い方について
改訂第2版は「CE版のVA管理標準」として非常に有用ですが、以下の点には注意が必要です。
1. カットオフ値は絶対的基準ではない FV 500 mL/minやRI 0.6は「精査を検討するトリガー」であり、自動的にPTAが必要なわけではありません。患者の臨床状態・他の検査所見・既往との比較が必須です。
2. エコーガイド下穿刺は訓練が必要 超音波ガイドは習熟なしには「見ているだけで刺せない」状態になりえます。感染対策の新基準と合わせ、技術習得と感染対策を同時に学ぶ体制が求められます。
3. STSスコアは補助ツール スコアが2点以下でも狭窄が急速に進行することがあります。スコア依存より「今日のシャントが昨日と違う」という観察眼を育てることのほうが現場では重要です。
4. 指針はガイドライン（推奨）であり義務ではない 法令ではなく学会指針である以上、施設ごとの事情に合わせた適用が許容されます。ただし、指針からの逸脱には「なぜ逸脱するのか」の合理的説明が求められます。
よくある質問（FAQ）
- Q改訂第2版はどこで入手できますか？
- A
公益社団法人 日本臨床工学技士会（JACE）の公式サイト（ja-ces.or.jp）より入手可能です。正式な文書は会員向けに配布されています。
- Qエコーガイド下穿刺は法的にCEが実施してよいのですか？
- A
はい。2021年10月の臨床工学技士法改正により、「表在化された動脈もしくは表在静脈への接続・除去」がCEの業務として法令上明示されました（医政発0930第16号・令和3年9月30日）。AVFへのエコーガイド下穿刺はこれに含まれます。ただし、医師の具体的指示のもとで行うこと、および施設内で必要な教育・研修を修了していることが前提です。
- QSTSスコアは施設オリジナルで改変してもよいですか？
- A
指針上は標準化されたスコア体系が示されていますが、施設の特性に応じた運用上の工夫は許容されます。ただし、施設改変版を「STSスコア」として他施設に紹介する際は注意が必要です。
- QRI 0.6以上は必ずPTAが必要ですか？
- A
いいえ。RI 0.6はあくまで「精査を検討するトリガー値」です。DSAや臨床症状と合わせて医師が総合的に判断します。
- Q閉鎖式プラグは保険請求上どのように扱われますか？
- A
維持透析における消耗材料費は人工腎臓の診療報酬点数に包括されており、閉鎖式プラグも原則として別途算定できません。導入にあたっては材料コストが施設負担となる点を考慮する必要があります。
⚠️ 免責事項
本記事は、公益社団法人 日本臨床工学技士会が公表したガイドライン（改訂第2版）および査読済み論文をもとに、現役臨床工学技士が執筆した医療情報です。個々の患者への適用・治療方針の決定は、必ず担当医師および担当臨床工学技士にご相談ください。本記事の内容を特定の症例の治療判断に直接適用することはお控えください。
参考文献
- 公益社団法人 日本臨床工学技士会 VA管理指針改訂ワーキンググループ.「臨床工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針 改訂第2版」. 2026年4月. 公式PDF
- Chen S, Liu JS, Chai CC, et al. Handheld ultrasound-guided cannulation of difficult hemodialysis arteriovenous access: A randomized controlled trial. Hemodialysis International 2023;27(1):21-27. PMID 36281908
- Schoch M, Bennett PN, Currey J, et al. Point-of-care ultrasound-guided cannulation versus standard cannulation in hemodialysis vascular access: A controlled random order crossover pilot feasibility study. J Vasc Access2022;24(5):1140-1149. PMID 35081832
- Wu CK, Lin CH. Integrating vascular access surveillance with clinical monitoring for stenosis prediction. Journal of Nephrology 2024;37(2):461-470. PMID 37980698
- Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T, et al. Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Lancet 2015;386(10008):2069-2077. PMID 26388532
- Betjes MGH. Prevention of catheter-related bloodstream infection in patients on hemodialysis. Nature Reviews Nephrology 2011;7(5):257-265. PMID 21423251
- Iglesias R, Lodi M, Rubiella C, Parisotto MT, Ibeas J. Ultrasound guided cannulation of dialysis access. J Vasc Access 2021;22(1_suppl):106-112. PMID 34590502
- Shahin H, Reddy G, Sharafuddin M, et al. Monthly access flow monitoring with increased prophylactic angioplasty did not improve fistula patency. Kidney International 2005;68(5):2352-2361. PMID 16221240
執筆者プロフィール
臨床工学技士（国家資格） 登録年：平成15年（2003年）｜登録番号：16,000番台 透析専従歴20年以上｜担当症例1万件以上 北海道内急性期病院 透析室・急性期血液浄化担当
透析室での日常VA管理から急性血液浄化まで幅広く担当。エコーガイド下穿刺・VA超音波評価も日常業務として実施。本記事は個人の見解を含みますが、ガイドラインおよびPubMedに基づく情報提供を基本としています。
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